摘要
随着人们需求层级的提升，“健康生活”已成为大部分人的共识，而与生活质量最直接相关的，就是医疗服务的普及度和深度。本文通过数据直观描绘我国医疗服务产业的发展现状和市场容量，利用医疗融资租赁行业展业经验，试图把握这一“朝阳产业”的商业逻辑，从而助力融资租赁企业的专业化发展道路、支持产业健康有序的发展。
一、全国医院等医疗服务产业情况概述
（一）我国医疗机构总体情况简介
我国医疗机构近年总体呈现稳步增长，扎根基层的总趋势。根据国家卫生健康委员会2021年2月统计信息显示：
截至2020年11月底，全国医疗卫生机构数达103.1万个。其中：医院3.5万个，基层医疗卫生机构97.8万个，专业公共卫生机构1.6万个，其他机构0.3万个。与2019年11月底比较，全国医疗卫生机构增加17471个，其中：医院增加1140个，基层医疗卫生机构增加17965个，专业公共卫生机构减少1718个。
（二）我国医疗经费支出情况简介
我国医疗机构近年经营状况持续向好，各项业务指标稳步提升。根据国家卫生健康委员会统计信息显示：2019年全国卫生总费用达65195.9亿元，其中：政府卫生支出17428.5亿元（占26.7%），社会卫生支出29278.0亿元（占44.9%），个人卫生支出18489.5亿元（占28.4%）。人均卫生总费用4656.7元，卫生总费用占GDP百分比为6.6%。
而卫生总费用最高的国家是美国、瑞士、德国、法国、瑞典和日本，2018年美国卫生总费用占GDP的16.9％，瑞士为12.2％，德国、法国、瑞典和日本约为11%。在我国卫生费用占GDP的比重从4%增长到5%大约用了12年，从5%到6%用了五年时间。“预测未来大概10到15年时间，国家卫生支出占GDP的比重会达到10%，按照现有价格水平计算，也就是10万亿到15万亿的健康产业。”
（三）我国医养结合产业情况简介
“医养结合”就是指医疗资源与养老资源相结合，利用“医养一体化”的发展模式，集医疗、康复、养生、养老等为一体，将养老机构和医院的功能相结合,把生活照料和康复关怀融为一体的新型模式。
2019年10月，国家卫健委等8部门发布的《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》要求到2022年，二级及以上综合性医院设立老年医学科的比例达到50%，80%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗卫生机构成为老年友善医疗卫生机构，基层医疗卫生机构护理床位占比达到30%。上述政策表明，国家将逐步转变既有的养老产业政策，将传统的由社会其他机构、组织承担的养老服务职能转接给公立医院等医疗机构，其中，公立医院将承接主要养老服务人群。
我国是世界上老年人口最多的国家，也是“医养结合”市场最大的国家。根据第七次全国人口普查结果，截至2020年11月，我国60岁及以上人口为2.64亿人（占总人口比例18.70%），65岁及以上人口为1.91亿人（占总人口比例13.50%），已经远超国际老龄化标准。预计到2022年左右，中国65岁以上人口将占到总人口的14%，实现向老龄社会的转变。预计2050年中国老龄化将达到峰值，中国65岁以上人口将占到总人口的27.9%。以公立医院为主体的医疗机构将肩负起老龄化的重任，同时也伴随着大量的医疗基础设施投资。
2019年中国养老产业市场规模达6.91万亿元，预计2022年将达10.29万亿，期间复合增长率高达11.9%，未来发展空间巨大。可以说，未来以公立医院为主导的我国医养结合产业，是一个数万亿的蓝海市场，是未来公立医院主要的投资发展方向，是医疗产业基金重要的业务增长点。医养产业基础设施建设与设备购置资金需求将在十四五期间形成较长期的市场空间。
（四）我国医疗服务行业发展总体特征
1、医疗服务资源总量不足，质量有待提高。
根据世界卫生组织（WHO）的数据，目前我国每千人医生数、护士数、病床数分别为2.6人、2.9人、3.8张，整体上与欧美发达国家尚存在一定差距，尤其是护士数量严重不足，而护士数量与医疗质量密不可分。此外，虽然我国人均医生数量已经基本与发达国家看齐，但在医师教育培训的规范化、标准化方面仍然存在较大差距，导致医疗质量参差不齐。
2、医疗资源供给增加，医疗消费逐年提高，但仍处于较低水平。
随着中国经济的持续稳定发展和医疗服务需求持续快速增长，国家从卫生投入、医疗服务机构以及医疗人员等三个层面持续增加供给以能满足日益高涨的医疗服务需求，我国的医疗消费支出将大幅增加，医疗消费总量已从2002年的5684.60亿元增长至2019年的65195.9亿元，但GDP总量占比仅从5.42%增长至6.6%，增幅明显低于消费总量增幅，更明显低于发达国家GDP总量占比，表明中国的医疗消费处于低水平，我国医疗市场还有巨大的增长潜力。
3、医疗机构发展地区间不平衡
资源布局结构不合理，影响医疗卫生服务提供的公平与效率。大规模的综合型医院一般分布在经济发达地区，医疗资源的地域分布不均，其中西部地区医疗卫生资源质量较低。基层医疗卫生机构服务能力不足，利用效率不高；东部地区医疗卫生基础设施条件较好，硬件领域更新换代速度较快。
4、医疗服务行业市场化程度低，竞争不充分
首先，公立医院处于市场绝对主导地位。虽然民营医院的数量已超过公立医院，但公立医院的收入却占全国医院总收入80%以上。其次，公立医院作为国家事业单位，属于公益事业，在国家政策的保护下，在市场中占有绝对主导地位。在省会以上城市，医疗服务市场集中在为数不多的三级甲等医院，在地、县一级则主要被1-2家较大规模地方性公立医院垄断。医院之间虽然也有竞争，在城市由于区或区以下医疗机构的人员技术水平、装备条件和大型综合医院相比差距太大，病源较少，竞争力难以企及。
5、医养结合政策的调整将引来医疗产业巨大发展空间
我国养老产业经过多年的发展在床位数量上增长较快，多数为民营资本举办。但从多年的实践已不难看出，多数的养老机构由于缺乏医疗资源的紧密结合，难以实质性解决老年人的就医方便，其服务质量、效率与社会期望差距较大，导致床位空置率较高，经营难以维系，生存困难。而少数由公立医疗机构举办或医养结合较好的养老机构一床难求，市场需求空间巨大。为做好养老事业，各级政府正积极鼓励现有医疗机构特别是县级公立医院和基层医疗机构增加对养老事业支持的力度，新增养老的床位的数量，实现医养结合，解决老年人的实际困难，以最大限度满足当地老百姓的医养需求。
二、医疗机构融资需求分析
（一）市场总量分析
1、我国医院数量逐步增加。根据国家卫生和计划生育委员会统计数据显示：截至2020年11月，全国医疗卫生机构数达103.1万个，其中：医院3.5万个，基层医疗卫生机构97.8万个，专业公共卫生机构1.6万个，其他机构0.3万个。与2019年11月底比较，全国医疗卫生机构增加17471个，其中：医院增加1140个，基层医疗卫生机构增加17965个，专业公共卫生机构减少1718个。上述数据显示，我国医疗卫生机构总体仍呈现逐步增长趋势，主要增量为医院与基层医疗卫生机构，表明我国医院投资市场仍处于上升通道。
2、县级等基层医疗机构投资加速。2021年《中共中央国务院关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见》（中共中央1号文件）下发，文件称要全面推进健康乡村建设、提升村卫生室标准化建设和健康管理水平，要提升乡镇卫生院医疗服务能力、选建一批中心卫生院。2019年3月国家卫生健康委发布了《关于开展社区医院建设试点工作的通知》，要在四川等20个省先行开展社区医院试点工作。
3、区域间市场特征差异较大。我国公立医院的发展水平与其所在区域经济社会发展水平呈正相关关系，东部沿海地区、经济发达地区医院发展较为成熟，县级及以上公立医院建设水平较高，医院布局宽敞合理，医疗用房整齐配套，各类医疗设备配置较齐且档次较高，医务人员技术水平也有相应保障。但在广大的中西部地区、经济欠发达地区，尤其是县级公立医院还有较大的提升空间，许多医院面临改建、扩建甚至整体迁建的任务，作为由政府举办的公立医院，各项建设应由各级政府出资完成，但因这些地方财力所限，短时间内筹措较大金额的资金用于医院建设仍有一定难度，无论医院或是地方政府都有对外融资以解决资金短缺的需求。
（二）细分市场分析
1、医疗器械投资。根据《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知》，开展优质服务基层行活动，加强基层医疗卫生机构标准化建设，进一步完善基层医疗卫生机构质量管理体制机制。各地医院纷纷加大医疗基础设施投入，力争扩大临床路径覆盖面，提高医疗服务水平。与此相伴而来的就是各地医院大量高新医疗器械、特别是国产医疗器械的采购并投入使用，投资需求迅速增长。
2、医院整体搬迁、改建、扩建投资。当前我国有大量公立医院正处在大规模建设改造阶段，对较大额度、较长期限、成本相对稳定的资金需求较多。《完善基层医疗卫生服务体系建设方案》要求加强改扩建不符合诊疗需求的医院、院区以及业务用房，大量不满足相关要求的地方医院将逐步投入资金开展整体搬迁、改建、扩建等投资。“十四五”期间，天津将新建、改扩建20个医院项目，北京的三个医院项目投资近70亿，河南省未来五年新增162所三级公立医院，苏州市力争新增三甲医院10家，绍兴将新建邵逸夫医院建新院区，南昌市推进了八大医疗卫生建设项目等，综上可见医疗基础设施建设项目较多、投入较大。
3、医养结合投资建设。随着国家将承接“医养结合”的主体逐步转移至公立医院等医疗机构后，公立医院必然将逐步配置康复、老年护理等专业医养结合部门开展相应服务。因此，开展医养结合业务将推动公立医院增加床位配置、设备采购，投资建设康复中心、老年护理中心，而仅以全国2000余个县级单位估算，我国医养结合基础设施投入将达数千亿元。
三、医疗机构融资渠道分析
目前，我国医院的融资模式，归纳起来主要有以下几种：
（一）国内银行贷款。这是最常见、也是最传统的融资方式，但由于现在实体经济面临较为严重的困境，银行更加青睐有政府背景且有稳定增长现金流的公立医院，公立医院借款相对比较容易且在利率上也有一定的议价优势，但银行贷款也受到期限及额度的限制，具有一定的局限性。
（二）国家财政补助。《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2020年下半年重点工作任务的通知》等相关文件均要求，要落实政府对符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置等投入政策，加大对中医医院、传染病医院的支持力度。积极稳妥推进化解公立医院符合规定的长期债务。政府财政补助作为我国医院收入的重要组成部分，是各地医院稳定、持续运营的重要支撑，但财政补助普遍存在拨付不够及时、补贴政策和金额稳定性补助以及专款专用等限制性条件，无法满足医院全面的资金需求。
（三）国外政府贷款。目前国内部分医疗机构还可获得一定金额的国外政府贷款，主要为医院在采购外国进口医疗器械等领域时获取的外国政府专项贷款。该种贷款成本较低，期限较长，但对融资主体资质要求较高、融资规模较小、审批流程繁杂，需国内银行担保，难以满足医院正常融资需求，无法成为医院常规融资途径。
（四）融资租赁模式。融资租赁，作为近几年迅速崛起的一项融资工具，已被公立医院广泛接受，极大促进了各地医院医疗器械的更新换代，对医院的快速发展起到了相当积极的作用，今后仍是医院融资的重要手段。但融资租赁投资必须依托于医疗器械，融资规模有限，难以满足医院整体搬迁、改建、扩建等大型基础设施建设投入。
（五）PPP、托管、股改等模式。这些模式曾经也是政府比较倡导的几种模式，但由于这几种模式开展时间不长，投资回报水平及效率、政府在兑现相关承诺时的信用程度等还有待观察，目前观望者较多，真正尝试者并不踊跃。还有资本直接以参股、托管甚至收购的方式介入公立医院的改革，但此类投资因医院自身的质地（现阶段可供社会资本参股或收购的公立医院一般都不是当地最具竞争力的医院，往往是一些经营业绩平平，甚至政府希望甩包袱的医院）、公立医院的事业单位性质、职工的事业编制身份等原因，矛盾重重，改革难度极大，迄今鲜有成功案例。
（六）其他模式。其他模式主要包括委托贷款、信托贷款等模式，主要为一些融资机构借助银行、信托等通道直接向医院发放贷款，其利率高于银行同期贷款利率，与融资租赁基本相当，期限较为灵活。
四、医疗机构融资风险分析
（一）市场风险。医疗机构特别是公立医疗机构，受经济周期变化以及国家宏观调控措施影响较小，医改政策正向纵深发展，城乡一体化、人口老龄化、消费升级为医疗产业带来快速增长动力。目前我国人均医疗消费支出水平还较低，且地区间发展不平衡，一些地区医疗基础设施较为落后，还有巨大提升空间，总体而言市场风险水平较低。
（二）利率风险。医疗机构特别是公立医疗机构，经营稳定性较好，现金流充裕，适宜开展长期融资。为避免长期融资较大的利率风险，资金方应在相关协议中约定，资产端与资金端均根据人民银行的基准利率调整而调整，并实行同步调息政策；或在资产端与资金端同步采用固定利率方式，锁定利率风险，防范利率市场大幅波动导致的风险。
（三）经营风险。医疗机构特别是公立医疗机构，作为一个可持续经营主体，其经营风险较低，波动较小，未来增长潜力巨大，特别是在国内城乡医保政策进一步完善、资金结算流程进一步简化的背景下，经营风险得以进一步降低。而针对中西部经济欠发达地区，如果把握好医院的层次及收入现金流、适当考虑当地经济和财政的实际情况，设计好融资计划与医院发展的匹配度，多采取债权融资的模式，同时使当地政府深度介入该项融资并承担相应责任，由医院和当地政府共同履行相关义务，实际的经营风险基本可控。
五、医疗机构（医院）融资租赁业务发展历程
（一）医院利用融资租赁方式引进设备起步约在1996年，代表性的租赁公司有纽扣租赁公司和东方租赁公司等，其均为有厂商背景的外商独资租赁公司，由于当时的医院普遍规模不大，经营一般，装备水平较差，对新科技医疗设备和融资两种需求同时存在，外资租赁公司当初的目的是为其生产的产品销售客户提供融资服务。
（二）1998年国内的浙江省租赁有限公司开始涉足医院融资租赁业务，2000年以后新世纪租赁、江苏租赁、远东租赁也开始这方面的业务，之后加入的租赁公司越来越多。
（三）适合融资租赁的设备
1、影像设备：包括普通X光机、CR、DR、CT、MR、DSA等及其附属设备等；
2、医学激光设备：包括一般眼科设备、准分子激光及附属设备、整形美容设备等；
3、超声、检查、护理及生化检验设备：包括全自动生化分析仪、血球分析仪、监护仪、B超等；
4、核医学设备：包括PET/CT、回旋加速器、ECT等；
5、治疗设备：包括钴60、伽玛刀、直线加速器放射治疗系统、射波治疗系统、切层治疗系统、MM50、质子治疗系统、热治疗系统；
6、其他设备：如医院信息化和智能化设备。
（四）医疗机构（医院）融资租赁实践分享
1、租赁形式：有直租与回租，以下重点介绍直租方式
（1）常规融资租赁方式：标准化的融资租赁（简略）；
（2）分成租赁：租金采用浮动方式，在合同期内由双方根据租赁物在不同时间段产生的收益确定相应比例，也可以约定合理的保底金额，具有一定的风险；租赁公司需委派专门人员或委托第三方负责运行管理，具有较强的专业属性。
（3）结构共享租赁：在合同期内的前N年，承租人先行支付租赁物的全部或大部分本金，之后期限内出租方按租赁物产生的收益收取一定比例的租金，直到合同结束，具有一定的风险。租赁公司酌情参与项目的运行管理。
2、租赁公司在医疗机构（医院）融资租赁应重点关注问题
（1）核查设备注册证、大型设备配置许可证（如需要）；
（2）供应商资格审查：包括生产许可证、经营许可证；
（3）审查采购手续的完备性（如招标、进口许可等）；
（4）采购方式的风险评估包括确定合理的付款方式、途中设备保险（特别是进口设备）；
（5）关注大型设备的机房审批（特别关注环保许可）与建造的进程；
（6）设备到货核查及取得规范的设备验收报告，合同双方人员都应参与，但在签注的文件中要注意做好出租方的免责条款；
（7）做好租赁期限内租赁物（特别是大型设备）保险；
（8）业务员应具备一定的设备和行业专业知识；
（9）租赁合同约定的承租人及租金支付的主体选择必须是医院，且对公立医院项目，为防止医院推责、扯皮，最好不设置担保人，如必须设置、则保证人最好以出具担保函的形式加入。
六、未来医疗服务行业（医院）融资租赁市场机遇及方向思考
（一）国内医疗市场融资需求
一方面，从医疗的硬件条件看，国内县级及以上公立医院经过近十几年的发展，70%以上已具备一定的实力，每个医院根据自身的业务需要，采购单一大型设备的能力都已具备，且目前设备的配备已基本完善。未来是增量和更新的需求，需求主要体现在整体搬迁、扩建、医养中心、智能化等建设项目的资金需求，而部分西部地区县级医院、乡镇、社区医院医疗设备不完善，特别是经历2020年的疫情，国家将会对上述二类医院的设备配置作新的考虑。
另一方面，从医疗的软件条件看（信息化、智能化），2020年我国在抗击新冠疫情过程中，以“健康码”为代表的数字化防疫措施功不可没，让复工复产更加精准、科学、有序。作为医疗新基建的重要组成部分，医疗信息化正在通过计算机硬件及大数据、互联网等软件的信息化技术赋能医疗健康行业，在解决“信息孤岛”的同时，通过更加精准有效的服务实现“价值医疗”供给，极大提高了医疗系统运转效率，有效降低了医疗系统的风险和成本。
1、公立医院整体搬迁、扩建、医养中心新建、智能化建设项目；
2、部分西部县级医院、社区医院、乡镇医院；
3、民营医院、养老中心；
4、民营专业医疗中心。
（二）国际医疗市场融资需求
主要市场在一带一路沿线国家，如越南、菲律宾、印尼、巴基斯坦、印度、及中亚地区等人口较密集的国家，这些国家人口多，医疗需求大，但其医疗装备水平相对较差，与我国的差距在十年以上，中国产的医疗设备如DR、CT、MR、PET/CT、血透机、彩超、监护仪、伽玛刀、直线加速器等设备性价比较高，在当地口碑很好，具有很大的市场空间，而当地的医院资金相对短缺，对设备及资金需求大。
1、适合的租赁方式：融资租赁。
2、关注点：
（1）研究各国的法律与卫生政策；
（2）需在境外单独成立租赁公司；
（3）与国内生产厂商紧密合作。
3、或考虑直接以投资方式成立医疗专业医学中心：如影像中心、肿瘤中心、心脑血管中心、眼科中心、肾病中心、骨科中心等，中国有大量优质的医疗资源可以输出，如对当地法律把握精准，项目选择适宜，则取得成功的概率较高。